姓 名

性别

出生

年月日

政治

面貌

专业技

术职务

行政

职务

外语语种

成绩及时间

最后学历及

毕业时间

从事

专业

申报留学国别

及项目名称

婚姻状况

申报留学身份

1.高级研究学者[ ] 2.访问学者[ ] 3.攻读硕士学位[ ]

4.攻读博士学位[ ] 5.联合培养[博士]或[硕士]

6.博士后研究[ ] 7.讲学（出国教师）[ ] 8.汉语教师[ ]

联 系

方 式

电话： E-mail：

申

请

人

简

历

何年月至何年月

学习、工作经历

职务

申

请

理

由

申请人签字：

年 月 日

出国学习经历

何年月日至何年月日

国别、地区及研究机构称

留学专业

及使用语言

近

三

年

来

教

学

科

研

情

况

系

科

室

综

合

评

语

负责人签字：

年 月 日

所

在

单

位

意

见

（（公章）负责人签字：

年 月 日

相

关

职

能

部

门

意

见

（（公章）负责人签字：

年 月 日

备

注

在职攻读学位人员指导教师填写意见并签名